慢性腎衰竭該怎麼治療？

天津市泰達醫院 李青

慢性腎衰竭的治療原則是：保護殘餘腎功能，延緩腎損害，避免或者減輕腎性高血壓導致的心腦血管病併發症，減輕腎性貧血及腎性骨病等併發症。具體措施：

一、治療原發病

首先，還要積極治療引起腎損害的原發病，比如慢性腎小球腎炎和免疫相關性腎病等使用激素，糖尿病腎病控制血糖、B肝性腎炎治療B肝等，我這裡就不再贅述。

二、飲食控制

對早中期腎衰竭而言，控制飲食就是一種治療，而且是非常重要甚至是和藥物同等重要的治療，如果飲食控制的好，可以省去許多治療。

腎功能受損後，鈉的排泄障礙，水也隨之瀦留在體內，形成水腫、心衰等。此外，人體主要的代謝廢物肌酐和尿素氮等都是蛋白質的代謝產物，所以，慢性腎功能不全患者飲食控制的基本要求是低鹽低脂優質低蛋白飲食。

1、低鹽：據2013年最新的標準，世界衛生組織建議成年人每日鈉的攝入量應低於2g（相當於鹽5.08g），而對慢性腎衰患者而言，鈉的攝入量要更低，每天1-2g，尤其是伴有水腫和高血壓的患者更應嚴格。達到這個目標需要很大的毅力。

2、控制水的攝入量：如果尿量正常，沒有水腫，控制鹽的攝入就可以了，不必刻意控制水；如果出現水腫，水的攝入應量出為入，一般以前一日的尿量+500-800ml為宜。控水的技巧：（1）每天將定量的水盛放在固定的容器，並用固定的水杯飲用，適量分時段飲用；（2）將部分的水製作成冰塊，口渴的時候可以取一小塊含於口中；（3）口渴時含水漱口或嚼口香糖。

3、低脂：減少烹調用油，禁食肥肉、動物內臟等富含飽和脂肪酸的高油脂食物。一般來說，控制蛋白質的攝入量，因減少動物類食物的攝入，自然也就減少了脂肪的攝入。

4、優質低蛋白飲食：

優質低蛋白控制的原則是：既不給腎臟增加負擔，又保證人體營養的需要。

何謂優質蛋白？必需胺基酸（人體不能合成，只能通過食物供應的胺基酸）含量高的蛋白質為優質蛋白，比如奶、雞蛋、魚肉、瘦肉等。目前認為，大豆蛋白也是優質蛋白。

何謂低蛋白？每天進食每公斤體重0.6-0.8g蛋白質為低蛋白飲食。舉一個例子：每天主食4兩，雞蛋一個，瘦肉1兩，牛奶半斤等。一天的優質蛋白食物要均勻分配到三餐中，不要集中在一頓吃。

優質低蛋白飲食，通俗的說，就是少吃點，吃好點。

5、如果出現高血鉀症時，每日鉀攝入量應低於1.5-2g。高血鉀時應避免喝果汁，慎食香蕉、柑橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、木耳、紫菜等含鉀高的食物和水果。

6、保證每日攝入充足的熱量，慢性腎衰病人每日每公斤體重攝入的熱量30-40千卡較合適。熱量來源主要以復合碳水化合物為主，土豆、紅薯、粉絲、藕粉、山藥、芋頭、粉皮、南瓜等，蛋白質含量少而熱量很高，可以作為首選。

7、推薦一種藥物叫α-酮酸片（原研藥叫開同），這是一種不含氮的必需胺基酸類似物，進入人體後與代謝廢物中的氮結合轉化成必需胺基酸，所以也有降尿素氮的作用。在嚴格控制飲食的情況下，服用α-酮酸片，既可減輕腎臟負擔，又能保證營養供應。但是，這種藥比較貴，患者可以根據自己的經濟狀況選擇。

三、嚴格控制高血壓、控制尿蛋白

無論高血壓是原發性高血壓還是腎臟病後繼發的腎性高血壓，持續的血壓升高以及大量蛋白尿是腎功能惡化的罪魁禍首。所以，控制血壓、降低蛋白尿是各種腎臟病最核心的治療和延緩腎功能下降的最主要措施，應貫穿於整個腎臟病治療的始終。通俗的說，要想保腎，必須控制血壓、降低蛋白尿。

一般而言，慢性腎臟病血壓的控制目標為130/80mmHg以下，尿蛋白的控制目標是越低越好，一般掌握0.3g/d以下。

1、首選沙坦類（ARB）或普利類（ACEI）降壓藥：這兩種藥不僅降壓，而且降尿蛋白和延緩腎損害，是慢性腎臟病的首選用藥。如果降尿蛋白，所需用量更大一些。如果出現血鉀升高和雙側腎動脈狹窄，應停藥或避免使用。

2、聯合用藥：為達到降壓目標，常需要3-4種降壓藥聯合使用。聯合用藥依次選擇利尿劑、第三代鈣拮抗劑（氨氯地平）、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑等。

關於慢性腎衰竭的降壓治療，詳細請見以後的文章。

四、貧血、鈣磷代謝障礙的治療

腎臟產生促紅細胞生成素促進紅細胞的生成，腎臟活化維生素D幫助鈣的吸收。所以，慢性腎功能衰竭（一般GFR＜60ml/min）後會出現貧血，低鈣、高磷和骨質疏鬆等併發症。這些併發症一方面降低生活質量，另一方面還會加重腎衰的進展，也必須積極治療。

1、糾正貧血：皮下注射人工合成的促紅細胞生成素，同時，還應靜脈或者口服補充鐵劑。促紅素的劑量以及鐵劑的劑型應根據血色素水平在醫生的指導下應用。

2、治療腎性骨病：補充鈣劑，唯一推薦的補鈣藥為鈣爾奇D，同時口服維生素D製劑等。嚴格限制含磷高的食物如肉食、動物內臟、肉湯等，必要時使用降磷藥物。

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