「媽媽，我怎麼每天都咳嗽啊，咳的喉嚨和肚子都疼了，同學們都不跟我玩兒了。」

「安安媽媽，孩子都咳嗽1個月了，上課都不能集中精力，你帶他到醫院好好看看吧，再這樣咳咳咳，別的小朋友家長也有意見啊，可別把孩子給耽誤了。」

「哎呀，你家孩不會得肺炎了吧？是不是結核病啊？別傳染我們孩子了。」

面對孩子的不解和失落，老師、同學家長的質疑和不滿，安安媽媽決定帶8歲的安安去縣城裡最大的三甲醫院去看看。

鎮裡診所的大夫怎麼看

其實安安媽媽已經帶他去過幾次鎮上的診所了，大夫都說：「嗓子有點紅，肺內沒有雜音，又沒發燒，查血也沒事，吃點消炎藥、止咳藥就應該沒事了，不行拍個胸部X線片看看。」

但安安媽媽對X光片的輻射有顧慮，於是放棄了胸部影像學的檢查。安安吃了1個月的藥還是每天不定時的「咳咳咳」，而且越來越頻繁，還時不時地吐出點白沫子。

縣裡三甲醫院的大夫怎麼看

安安媽媽終於掛上了縣裡三甲中醫院的專家號。醫生詳細詢問了安安的病史：已經咳嗽1個多月了，痰不多，也沒有發燒、流鼻涕、喘息和呼吸困難，以前身體很健康，沒有過敏史，家裡人也沒有鼻炎、哮喘及傳染病，跟接觸冷空氣、運動、花草也沒關係，更沒嗆過什麼花生瓜子，斷斷續續吃了1個多月「頭孢、阿奇黴素……」，咳嗽卻越來越重。

醫師仔細聽了聽肺部，沒有囉音和喘鳴音，跟安安媽媽解釋到：「安安這個是慢性咳嗽了。」

慢性咳嗽原因比較多，包括特異性咳嗽（比如先天性發育問題、特殊病原感染、吸入異物等）和非特異性咳嗽（如咳嗽變異性哮喘、鼻子倒流引起的上氣道咳嗽綜合徵、感染後長時間咳嗽、胃食管反流等）。

醫生說，要找出咳嗽的原因，需要做一系列相關檢查，但是縣裡三甲醫院的檢查也不全面，還是建議安安媽媽先拍片子除外肺部感染後再說。「很多時候醫生也聽不出來肺炎的，拍胸片的輻射劑量不會對孩子有太大影響的，相比給孩子吃了那麼久多藥，又耽誤診療，還不如早點拍片子踏實呢。」在醫生的一番解釋下，安安媽媽終於同意拍個胸部CT看看。

圖1 外院胸部CT示左肺下葉大片狀高密度影

安安立刻被收入住院治療，完善了相關檢查。

血常規白細胞總數、嗜酸性粒細胞比例、C反應蛋白都正常。

病原檢查：支原體抗體IgM陽性，滴度1:160。

入院診斷：支原體性肺炎。

入院後給予阿奇黴素治療10天停藥5天，以及止咳化痰藥物口服、霧化治療。

住院半個月後，安安仍有反覆咳嗽，頻率較前略有減少，複查胸部CT肺部實變影無明顯改善。醫生解釋說：「可能肺部感染時間太長了，先出院回家繼續口服阿奇黴素治療3輪（每輪服3天停3天），配合拍背、止咳化痰藥治療後再複查吧，實在不行就去上級醫院看看吧」。

就這樣，安安休學1個月在家療養，但咳嗽的症狀仍然沒有明顯改善。

北京的專家怎麼看

安安媽媽心中更加焦慮了，最後帶他來到北京求醫。

首都兒科研究所附屬兒童醫院呼吸內科的朱春梅主任醫生在聽到這個慢性病史之後，耐心解釋道：「安安這是遷延性肺炎了，需要住院進一步檢查病因，如果急性期規律治療後仍然遷延不愈，那就要看是不是存在多種或特殊病原感染，是不是有免疫缺陷、先天性氣管肺發育問題或者氣管內有異物等原因，你之前住院期間的相關檢查不夠全面，可能會遺漏診斷。」

入院第1天，安安複查胸部CT，發現左肺下葉前內基底段明顯實變影，體積縮小，血常規、炎性指標、免疫學功能均正常，病原學提示支原體為既往感染，院外經歷了規律的抗感染治療仍有大片實變影。

那麼實變影的性質究竟是痰栓？血塊？還是異物？

圖2 入院後複查胸部CT

由於影像學檢查的局限性，朱主任考慮需要積極進行纖維支氣管鏡檢查和灌洗治療，同時瞭解氣管內的發育、炎症等情況。

安安媽媽內心是很抵觸的，但是聽到朱主任態度堅定的專業解釋後，她充分瞭解到這個有創操作的必要性和風險，便接受了這個建議。第2天，安安被安排上了手術台，在纖維支氣管鏡的電腦螢幕上，醫生意外的發現在安安左下肺內前基底段入口處有多枚增生的肉芽，觸碰後易出血，向下探及到了黃色不規則的堅硬物質。

圖3 纖維支氣管鏡圖像

元兇被找到

沒錯，就是異物！

但是，安安已經8歲了，怎麼會有異物呢？醫生再次追問了安安的病史。

原來1年多前，安安和同學通過「吃松樹枝」進行了一場「勇敢者的比賽」，在誤吸了松樹枝後，安安由於劇烈的嗆咳退出了比賽，但之後再無其他不適，安安便把這次比賽失敗的秘密深藏在了心裡，也讓松樹枝在他的氣管內藏了1年多。

醫生在纖維支氣管鏡的幫助下順利找到了惹禍的元兇，包裹著血液的松樹枝還是那麼堅硬、鋒利，鹽水浸泡後還原了他們本色。

圖4 在氣管內深藏了1年的松樹枝

第3天早上，安安一覺醒來，發現自己舒服多了，不怎麼咳嗽了。2天後安安出院。出院診斷：支氣管異物，支原體性肺炎。

朱主任為安安制定了詳細的抗感染及霧化治療方案，囑咐他定期隨診。

出院後1週，安安來院複查纖維支氣管鏡，鉗夾肉芽確認無異物殘留，黏膜仍有糜爛。

2週後鏡下再次確認無殘留異物，未見肉芽，黏膜恢復光滑；遠端氣管仍留有擴張。

1個月後複查胸部高分辨CT提示實變影明顯吸收。

安安又可以在學校安心上課、與同學們盡情玩耍了。目前安安已經出院半年了，仍然堅持定期隨診。由於長期的異物合併感染，他的胸部高分辨CT及肺功能提示支氣管仍有輕度擴張和小氣道炎症，需要堅持藥物治療。

醫師心得

對於遷延性肺炎診療過程中存在的每個可疑之處都應認真排查，在進一步探究疑難雜症的可能性之前，最常見的病因千萬不能忽略。其中支氣管異物並不僅僅是3歲以內幼兒的專屬疾病，尤其對於學齡期兒童，其生理結構及功能雖然已經發育比較完善，但社會行為能力及心理因素等方面我們也要考慮到，延誤診治會給患兒的身心健康和家庭都造成不易癒合的傷痛。

安安的小事故再次提醒我們，病史採集是每個醫師的臨床基本功，全面、認真詢問病史，反覆確認其真實性、可靠性，可以在診療過程中少走彎路，幫助患者儘早找到確診的重要線索，有效避免醫療資源的浪費。可以說為了及時幫助患兒解除病痛，一個好醫生要懂醫學、心理學、社會學等多個領域，做一個在醫學上精益求精的福爾摩斯。

作者簡介

李正莉，首都兒科研究所附屬兒童醫院呼吸內科住院醫師

愛生活、愛工作、更愛天真的孩子們……孩子是治癒一切痛苦的良藥，幫助每個深受病痛折磨的孩子恢復健康是我們的職責和使命，希望每天看到他們燦爛的笑容，讓他們感受到生活的美好……

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