冠心病的「一級預防」、「二級預防」

劉莉教授，解放軍306醫院心臟內科

冠 心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。上世紀50年代以來，冠心病成為西方已開發國家致死的首因。

美國每年冠心病患者約700萬例，發生心臟事件約150 萬例次，用於冠心病開支約為500億美元。

國內冠心病發病率也呈逐年增加趨勢，我國國內冠心病發病率10年增加2-3倍，急性心肌梗塞10年增加2倍以 上，冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外後居第三位。

冠心病的預防分為一級預防和二級預防，一級預防指減少或控制冠心病的易患因素，降低發病率，這是真正預防，也是中老年人進行的主要預防。

二級預防是對已患冠心病患者採用藥物或非藥物的措施以預防復發或病情加重。

高 血壓、高血脂、高血糖、高度肥胖、遺傳因素、精神因素、飲食結構不良、胰島素抵抗、吸菸、活動量小等均是導致冠心病的危險因素。

根據冠心病易患因素，一級 預防內容包括：

1、控制血壓。

2、合理飲食結構及熱能攝入，避免超重。防治高脂血症，降低人群血質水平。

3、戒菸。

4、積極治療糖尿病。

5、飲用硬水。軟水地區須補充鈣、鎂。

6、避免長期精神緊張，過分激動。

7、積極參加體育鍛鍊。

冠心病的二級預防是針對已經患了冠心病的患者，是為了控制或延緩冠心病的進展，減少冠心病的併發症，使病情長期保持一個穩定狀態，或使原有的病變改善，

從而達到降低病殘率和死亡率、提高生活質量的目的。採取的主要措施有二個方面：

一 非藥物治療 因為冠心病是一種生活方式疾病，它的發病、治療、病情控制、康復等都與生活方式有密切關係，

所以治療性生活方式改變是臨床治療的最基本方法，是藥物治療的基礎，必須切實做好。

1 做好冠心病的宣傳教育工作。患者及家屬應該經常學習一些冠心病的防治知識，了解冠心病的發病原因、加重因素、治療措施、常用藥物的使用方法、

日常生活應 該注意的問題，以便在防治該病時給予積極的配合。樹立戰勝冠心病的信心，保持情緒穩定樂觀，這對於病情控制、康復是非常重要的。

2 注意改 變不良的生活方式。包括減少冠心病的危險因素，如戒菸、調整飲食、減輕體重、適量的體力活動和鍛鍊等。

一般認為，對病情穩定但有症狀的心絞痛病人，或心電 圖有缺血性改變的隱性冠心病患者，鍛鍊的效果最好，對無併發症的心肌梗塞和冠狀動脈搭橋手術之後的病人，

也可以進行適當的運動。

3 避免冠心病發作的誘發因素。包括飽餐、過度用力、勞累、暴怒、恐怖、大便乾燥、飲酒、大量吸菸、寒冷刺激、性...高潮等。

4 定期檢查。要注意一些與病情相關的指標變化情況，如血壓、血脂、血糖、心電圖、心率、脈搏、體重，應至少每年檢查一次，及時看醫生，

給予及時而有效的治療，調整藥物。

5 冠心病患者的自我報警。凡突發上腹部或胸部疼痛、胸悶、心慌、氣短、疲乏、精神不振、煩躁、頭暈等症狀，一定要到醫院去進行檢查，及時治療，不可拖延。

二 藥物治療：是冠心病二級預防的主要內容，直接關係到病情是否能夠控制、穩定、改善，生活質量狀況，

能否減少或避免出現心肌梗死、猝死等嚴重危險，一定要按照循證醫學的要求堅持選好藥，用好藥，達到預定目標。

1 降脂藥。他汀類藥(辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀)治療目前已成為冠心病二級預防的基礎治療，既可發揮降低血脂、穩定斑塊的作用，又可以改善血管內皮 細胞，

抗血管內炎症，穩定斑塊、不出現心肌梗死，是防事件的關鍵。在控制飲食基礎上，積極的長期應用他汀藥物，可減少20～30 %冠心病的患病率，

顯著減少致死或非致死性心肌梗死的發生、顯著減少冠心病的致死率和致殘率。所有冠心病患者均應服用，使低密度脂蛋白

(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100mg/dl)以下，對極高危患者(如合併糖尿病或急性冠脈綜合徵患者)應強化他汀類藥物調脂治療，使LDL-C降至2.07mmol /L(80mg/dl)以下。

2 抗血小板製劑。血小板是冠脈內血栓形成的「元兇」， 阿司匹林是目前二級預防效果最佳的抗血小板製劑。

小劑量阿司匹林(75~150mg/d)可降低慢性穩定性心絞痛患者MI和心血管性死亡危險，對胃腸道副 作用小，價廉易得, 無禁忌證的患者均應服用。

對阿司匹林過敏或不能應用者，氯吡格雷可作為替代治療。

3 β- 受體阻滯劑。可使心臟性猝死發生的危險性降低30～50 %，大大增加了冠心病患者的保險係數，只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定性心絞痛的初始治療藥物。

藥物劑量以能使靜息心率維持在50~60次/分的靶目標水平為益。

4 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。對急性心梗的左室重構、充血性心力衰竭有確切預防效果，ACEI可幫助減少斑塊和血栓形成，穩定斑塊，延緩AS進 展，在高血壓、

心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的療效已經大量臨床試驗所證實。ACEI治療能顯著降低無心衰及左心功能不全患者總死亡 率。

5 鈣拮抗劑。對心絞痛治療效果卓著，在二級預防方面，長效鈣通道阻滯劑（硝苯地平控釋片）因療效可持續２４小時而經常優於長效硝酸酯，

對伴有高血壓的慢性 冠心病患者，硝苯地平控釋片有顯著的治療效益，能使主要效益終點事件(包括全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、新發生的心力衰竭、

致殘性腦卒中及外周血管 重建治療)的發生率降低13%。特別適用於那些伴有靶器官損害，如冠狀動脈疾病的高血壓患者，有一箭雙鵰的效益。它還能預防心力衰竭。

6 硝酸酯類藥物。常用的為硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯，有較可靠的防治心絞痛、改善心肌缺血的作用。長期服用易產生耐藥性。

硝酸異山梨酯作 用的持續時間為4～5h，故以每日3～4次口服為妥，對勞力型心絞痛患者應集中在白天給藥。5-單硝酸異山梨酯可採用每日2次給藥。

若白天和夜間或清晨均 有心絞痛發作者，硝酸異山梨酯可採用每6 h給藥1次，但宜短期治療以避免耐藥性。

臨床上通過保持每日適當的「無硝酸酯效應間歇期」來避免發生耐藥性,普通劑型應採用「偏心給藥」法,或者選擇更優 的製劑如緩釋5-單硝酸異山梨酯(依姆多)等。

7 中醫藥。中醫藥預防冠心病有確切的臨床效果，如復方丹參滴丸、通心絡、麝香保心丸等藥，具有降血脂、降血黏度、改善微循環、抗氧化、抗細胞凋亡、改善內皮功能等作用。

8 復合維生素。主要包括B類維生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和葉酸等。研究已證實，高半胱氨酸血症易造成動脈粥樣硬化，在高血壓、冠心病的發病中起重要作用。

而補充VB6、VB12、葉酸等維生素，可通過不同途徑調節半胱氨酸的代謝，從而有效預防冠心病。

9 備用急救藥物。如硝酸甘油、速效救心丸等，一旦冠心病急性發作，應立即舌下含服。

總 之要做到三個ABCDE：

第一個：A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），B：β阻滯劑（β－blocker）,C：戒菸（Cigarette quitting）,D：合理飲食（Diet）,E：運動（Exercise）。

第二個：A：阿司匹林（Aspirin），B：控制血壓（Blood pressure control），C：降膽固醇（Cholesterol－lowering），D：控制糖尿病（Diabetes control），

E：教育（Education）。

第三個：A：血管緊張素受體拮抗劑（ARBS），B：體重指數控制（BMI control），C：中醫藥（Chinese medicine），D：復合維生素（Decavitamin），E：情緒（Emotion）。

第三個「ABCDE」在冠心病二級預防中同前述的兩個「ABCDE」有同等重要的作用。總之，冠心病二級預防應包含三個「ABCDE」才更加全面、更加科學。

要持之以恆地在心血管專科醫師指導下按時服用藥物，堅持合理健康的生活方式才能延緩阻斷甚至逆轉冠心病的發展，防止心梗再發。

已做過心臟介入或搭橋的患者應定期到醫院或社區複查隨訪，獲取防病的指導。

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