子宮肌瘤是一個常見病，常見到大概每3個人中會發現有一個人有子宮肌瘤，最高發病的年齡是在絕經前的49歲左右。子宮肌瘤也是一個各地醫院中婦科最為常見的手術類型，每年大概有50萬的女性因為子宮的疾病切除子宮，其中很大的一部分就是因為子宮肌瘤。
對於子宮肌瘤什麼時候要考慮手術，應該要先了解下這個疾病的特點。區別於別的腫瘤，子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，從發生率裡面大概可以看出來，在有月經的時候，隨著年齡增加，發病率是逐漸增加的，而在絕經以後，檢出率下降了，這也充分說明了子宮肌瘤是一種激素依賴性的疾病，別的腫瘤可能會不停地生長，而子宮肌瘤會在絕經後出現萎縮。
之前我曾經寫過一篇科普文章，談到我為什麼說子宮肌瘤剔除的手術為什麼說能不做就不做（《子宮肌瘤剔除的手術為什麼能不做就不做？》），作為一個外科醫生，我們解決婦科疾病的主要辦法是手術，但是正因為對於手術的了解，從一個病患的角度來考慮問題，能不做手術是最好。
在什麼情況下要考慮手術這個問題上，我們曾經有些錯誤的觀點，在15年前我剛剛當住院醫生的時候，老大夫告訴我們的手術指征是「子宮大於10周大小或者子宮肌瘤大於5cm；有症狀；有生育要求子宮肌瘤大於4cm；不排除惡性；特殊部位的肌瘤」，這些要點甚至構成了經常考醫學生和住院醫師的題目，因此在過去，手術大概也是這麼來做選擇和決定的。
最近這些年，閱讀了很多的文獻，了解了全球各國的指南，我的觀點也逐漸發生了變化，縱觀其它各國的指南，從來沒有把子宮肌瘤大於5cm作為手術的指征，而這點恰巧是全國各地醫院開展子宮肌瘤手術的一個指征，從道理上來說，子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，絕經以後會逐漸萎縮，我們為何要切？等待自然絕經就好了，這對於患者來說是一個福音。直到最近一版婦產科的本科生教材才對子宮肌瘤的手術指征進行了修改，新版的手術指徵逐漸接近了國際標準，也就是說子宮肌瘤大於5cm不再是手術指征。
有很多醫生會說，不給病人做手術，病人會成天在想這個問題，睡不著覺，好，這就是我們醫生存在的價值，我始終說，如果你自己是病人，你選擇做還是不做，對疾病的擔心往往是出於對疾病了解不充分，譬如會擔心以後惡變怎麼辦，以後大了不好做腔鏡手術怎麼辦，這些問題我們醫生的言語就可以對患者有幫助，解釋清楚了，擔心消除了，自然也就睡得著覺了。倘若有些患者真是經過解釋了，還是不放心，再加上每年肌瘤還在長大（要記得絕經前每年肌瘤平均會增大1.2cm，有些人快，有些慢），如果距離絕經還早，我們也可以考慮進行治療，但是我肯定不會優先考慮手術治療，無創超聲治療若是可行是最好的選擇。始終記得，無論是無創還是微創還是開腹手術，對病人來說都是存在著潛在的風險，當治療的收益大於風險的時候，我們方可考慮處理。
會惡變嗎？好，我們來分析下惡性的問題。子宮肌瘤常見，而子宮上的惡性腫瘤子宮肉瘤是非常罕見的，根據流行病學的數據，我們大概可以得出每6000個子宮肌瘤才會遇到1個子宮肉瘤的案例。從國外手術病人的數據（要知道這些手術的病人的子宮往往遠遠比國內我們醫生手術的5cm肌瘤要大的），手術中無意遭遇到子宮肉瘤的機會在1/300~1/500左右，那麼問題來了，我們有必要為這個罕見的機率把每個病人的子宮都拿掉嗎？與其這麼擔心，卵巢癌在人群中發生的機會大概是1/60，我們是否有理由把每個人的子宮附件都拿掉？顯然是沒有道理的。
在沒有開刀之前，我們有沒有辦法了解裡面的瘤子是不是惡性的呢？有的，文獻告訴我們，大概可以採用一個血液檢測（LDH3，乳酸脫氫酶同工酶3）和核磁共振動態增強顯像的辦法來進行鑑別，雖然不是百分百準確，但是也是為我們提供了一個鑑別的方法，請參閱我的另外一篇科普文章《子宮肌瘤的良惡性鑑別》。若是還有困難，我們還可以考慮進行針刺活檢獲得一個組織病理學的診斷排除惡性的可能性。
第2個手術指征也值得討論一下，有症狀，子宮肌瘤產生的症狀可能會有：月經過多、尿頻、腰酸腰痛、大便困難、非經期出血等，症狀分輕重，若是症狀不重，我們仍然是可以觀察的，要知道絕經後會萎縮的規律，就看你是否能等到絕經，子宮肌瘤症狀逐漸緩解。很多尿頻的症狀往往是比較輕微，忍忍就過去了。當然症狀要是重的時候，那個時候就不必強忍了，貧血的存在，不僅僅會出現體力下降、記憶力減退、頭暈耳鳴的問題，長期貧血對心臟也不是有利。
子宮肌瘤對生育的影響，我之前曾經寫過一篇科普文章，就這個問題進行過詳細的闡述，這裡不必再贅述，（參閱《 我有子宮肌瘤想懷孕，是該做手術，還是該帶瘤懷孕？》）總結下基本點是若是子宮肌瘤對宮腔產生壓迫（0型、1型和2型的肌瘤）應該要在孕前處理，當肌壁間肌瘤超過5cm（3型、4型、5型），處理與否目前缺乏循證醫學證據，我個人傾向於處理，優先考慮無創超聲治療，次之考慮腹腔鏡手術，6型以上的漿膜下肌瘤，可以考慮帶瘤懷孕，除非出現了不孕或者不適。當然，有些肌瘤的位置不是那麼標準的0~8型，有部分在肌壁間，有部分在漿膜下，可能會合併存在，需要個體化分析。
有生育要求的情況下，若是評估下需要手術，手術的時機也需要掌握一個合適的時間，若是還沒有產生明顯的症狀，那麼手術或者超聲治療宜放在計劃懷孕之前1年處理，過早處理，在復發以後，二次無論是手術還是超聲治療，都會比第一次治療要困難。當然，若是已經產生明顯的症狀了，那麼就應儘早手術處理。
對於特殊部位的肌瘤，主要是宮頸的肌瘤，宮頸和子宮裡面的肌瘤情況有些不同，每次做婦科檢查，通常就可以直接看到宮頸，因此若是在婦科檢查的時候看到宮頸部位的肌瘤，可以直接摘除，創傷不大，手術也比較簡單，當然，同樣你要是沒有症狀或者不願意手術，也可以等等的。
我在另外一篇文章裡面提到了，若是要考慮處理，我們現在不僅僅是手術一種辦法，高強度超聲聚焦治療作為一種無創治療的手段（參閱《什麼是子宮肌瘤的聚焦超聲治療》），現在已經成為我優先考慮的一種選擇，但是和腹腔鏡手術比較起來有缺點（沒有病理、消融不全、復發率較高），但是因為創傷較少，生活質量影響比較小，成為首選。若是不合適，腹腔鏡或者陰式手術次之，相對於開腹手術，恢復要快得多，又奉獻上一篇科普文章（《 開腹好還是腹腔鏡好》）。
總而言之，對於子宮肌瘤出現以下情況的時候，我們需要考慮要處理：
有症狀，對生活質量產生影響；
當子宮肌瘤對生育產生可能不利的影響的時候；
不能排除惡性的時候；
特殊部位的肌瘤的時候
太多的患者在找了我之後就選擇了觀察，正如我前些時間在我微博上所說的那樣，做一個醫生，最重要的是要心裡把病人的利益放在第一位考慮，我們的病人需要的不是手術，是健康。
找我做遠程視頻會診的時候，希望你可以提供你的病史、生育要求、肌瘤的影像學（超聲或者核磁共振，核磁共振最好是有光碟dicom文件，直接發我郵件就可以了），當然最好是來我門診做一對一的評估。
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