點擊上方「醫脈通心血管」關注我們論到判讀「輔助檢查」（「輔查」）結果，請結合臨床，我們先來看1個病例。
46歲，女性，反覆發作性心悸10年，伴頻繁發作1周入院，門診兩份心電圖分別提示「陣發性室上性心動過速」與「頻發室上性早搏二聯律」，只是早搏形態與室上性心動過速形態極度相似，圖發到微信群里，引來各樣的診斷，科室醫生問我的意見，我說：「結合患者心悸發作無規律性，持續時間為瞬間到數秒鐘不等的非持續性臨床特徵，加上心電圖見頻發二聯律早搏之QRS形態與心動過速發作的QRS形態完全一致，應該考慮為同源性的自律性心動過速與早搏，不太可能是折返性的陣發性室上性心動過速。」在之後的心內電生理檢查中證實，患者系左側近希氏束旁的自律性心動過速與頻發早搏。回想這例患者，若單從體表心電圖形態上去分析，的確很難做出鑑別，但若結合臨床就可以得出大致診斷的驗前機率。
隨著智能化的發展，現今的心電圖機多能做些自動分析，在大大減少心電圖醫生工作量的同時，也可能因機器的誤判而影響到臨床診斷，尤其是年輕的心電圖醫生，若是過於依賴自動診斷，忽略人工測量與分析，再加上臨床醫生「對輔查的盲目崇拜」，個別情況下就有可能延誤患者的診療。
近期一名65歲男性，神經科患者，因「頻發多形性室性心動過速、心室顫動2天」請心內科醫生會診，2天來患者經反覆電擊、靜注胺碘酮、利多卡因等處理均無效。患者以往無暈厥病史，因帕金森綜合徵伴肺部感染住神經內科月余，多種抗生素治療無效後，痰培養分別為「白色假絲酵母菌」與「光滑假絲酵母菌」，根據「藥敏」先後選用氟康唑與伏立康唑，分別使用各2周（只是這離體實驗室培養的「藥敏」，在體內使用起來，卻怎麼也未能表現出「敏感」來）。在多形性室性心動過速、心室顫動反覆發作後多次心電圖檢查的自動生成報告中，QT間期記錄為360〜400ms。會診醫生電話告知後，我的第一反應就是應當自己看看心電圖，並手工測量一下QT間期。為什麼有這樣的第一反應，結合臨床：多形性室性心動過速-心室顫動；反覆發作「抗心律失常」藥物治療無效；又有較長期使用抗真菌藥物史。果然在查看心電圖並手工測量後，發現QT間期長達460〜480ms，立刻予臨時起搏器植入，以90〜110次/min頻率超速起搏心室；結果，多形性室性心動過速-心室顫動未再發作，停用抗真菌藥物10天後，QT間期恢復正常，降低起搏頻率，自身心率下觀察1天無發作，拔出臨時起搏器。
以往在諸多輔助檢查的結論段，常常會提示「結果請結合臨床」。現今不知怎的，報告單末段這一「警示性結語」變得越來越少見。在一些醫生的臨床實踐中，熱衷於醫學的科學性，片面地認為只有實驗室檢查的「白紙黑字」才算得上「科學與客觀」，臨床實踐又機械地沉溺於一些背離個體的群體性「研究」數據，拿著個體輔查的「雞毛」，參照群體研究的結果，當著指導臨床實踐的「令箭」。
曾幾何時，就這一句「輔查請結合臨床」，就足以說明輔查這因著「輔」字而來的謙卑，是的，主訴才是臨床真正的「主」，才是患者尋醫問藥的真正原因所在，「主訴導致第一診斷」這是臨床醫學的鐵律。因此，臨床需圍繞患者主訴症狀進行仔細問診、全面且深入的探尋與分析才更接地氣，也遠勝於諸多輔助檢查所得，並據此歸納出臨床診斷的驗前機率。然後才是「輔查-結合臨床」得出診斷。
診斷階段如此，治療階段更不能脫離「主訴」去自圓其說，尤其是在目前「泛輔查」背景下，一些非主訴相關性的「常規」輔查，一旦獲得陽性結果，是否需要干預，則更需要結合臨床進行考量，這一非主訴相關陽性輔查的預後意義如何？這一結果與主訴間是否存在間接關係，干預或不干預是否會影響到主訴及主訴所致診斷之預後，如若無預後意義，又與主訴不相干，想必對其干預的必要性就不復存在。
曾經一例56歲女性患者，因肩頸痛就診骨科，頸椎磁共振成像提示頸椎骨質增生收入骨科擬手術治療，術前骨科主任仔細詢問肩頸痛的部位、範圍、性質、誘因、持續時間、加重與緩解因素、伴隨症狀等臨床情況，結合臨床，認為患者肩頸痛與頸椎骨質增生相關的可能性極小，患者上樓就痛，持續10min左右，局部無壓痛，頸部活動無發作與加重，認為此肩頸痛不排除心絞痛可能，遂請心內科會診，冠狀動脈造影提示前降支近段90%狹窄，支架植入後，症狀好轉，這是輔查結合臨床後的成功案例。另有一例右上腹痛就診患者，因未將輔查與臨床症狀間作充分的相關性分析，在腹部超聲發現膽囊結石後，臨床草率施行膽囊切除術，只是術後右腹痛仍存，進一步胃鏡檢查，還好胃無大礙，否則怕是胃也不保，請心內科醫生會診，在仔細詢問症狀的部位、範圍、性質、誘因、持續時間、加重與緩解因素、伴隨情況之後，憑著勞累易誘發或加重、持續時間5〜10min/次，考慮心絞痛，之後的冠狀動脈造影證實為左前降支嚴重狹窄，支架植入後症狀好轉，這就是未充分結合臨床背景下針對陽性輔查結果乾預的災難性所在。
另外，許多做輔助檢查的醫生，在發現一些陽性結果後，以為自己抓住了「真兇」，就給患者做一些解釋，引起就診或體檢者不必要的心理恐慌，嚴重者從此背上心理包楸，成為導致神經症的心理陰影。比如說，心電圖室醫生，在完成動態心電圖檢查，發現患者頻發室性早搏後，不是告訴患者回到就診醫生處，而是說：「你早搏很多，這麼多早搏你沒有心慌嗎？不胸悶嗎？你要小心啊，這麼多早搏很危險的……」等等。這樣的解釋，是很容易給患者造成精神負擔的，因為你並不了解患者就診的主訴是什麼？你更不清楚他的病史——既往史與現病史。你看到的就是早搏，至於這一早搏的意義，那是臨床醫生必須在結合臨床後的綜合評判。
故此，輔查醫生應該清楚地知道，解釋輔查，必須結合臨床，除非你本人就是患者的主管醫生，否則你很難做出結合臨床的解釋，輔查醫生的不恰當解釋，極易造成或加重患者的心理負擔，尤其體檢與門診的陽性發現，解釋權歸臨床醫生，這是駁不倒的理。
最後，再語重心長地重申一下，對輔助檢查結果的解釋，務必請結合臨床進行，仔細分析其與主訴症狀的相關性，是否有預後意義？是否需要干預，干預會如何？不干預又會怎樣？對那些既無預後意義、又無臨床價值的「泛輔查」陽性，慎重解釋，以免徒增了患者不必要的心理負擔。
醫脈通整理自：江隆福.判讀「輔查」結果，請結合臨床.中華高血壓雜誌.2017,25(2)：1-11.
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文章來源: https://www.twgreatdaily.com/cat57/node1529982
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