在全國16家大型醫院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20%。3家大型專科醫院的數據表明，超過一半的藥肝病例跟中藥相關。一種嚴重到能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草藥。「太有必要呼籲公眾和政府重視了。」對於當前中草藥的用藥安全問題，眾多受訪的肝病醫生明確表態。他們最為清楚藥物導致的肝損害問題，也接觸了大量中草藥造成的肝損害患者。包括民間濫用、政府監管不當的一系列問題，令中草藥的肝損害在大陸長期秘而不宣。《鳳凰周刊》記者前後歷時半年，遍訪大陸眾多權威肝病醫生，追蹤醫藥學界最前沿討論，調查中藥肝損害這一嚴重的用藥安全問題。從公眾、藥企，到學界、政府，中草藥肝損害問題不能再被漠視和掩蓋。

哪些中藥導致藥肝？ 尚不清楚

大陸中草藥肝損害調查

愈來愈多的醫藥學研究發現，一大類傳統中草藥正在損害國人的肝臟。長期、大劑量的服用——包括中成藥和草藥，均可能造成致命損害。 安徽醫科大學的許建明教授2005年曾開展一項覆蓋全國16家大型醫院的藥肝回顧性調查，結果顯示，1200多例藥物性肝損傷病例中，中草藥的致病因素占20.6%。」2013年，來自重慶第三軍醫大學新橋醫院的一篇論文顯示，中國從1994年到2011年的24112例藥物性肝損傷病人中，「中草藥是導致中國藥物性肝損傷的第二大原因」，占18.6%。排在藥肝比例首位的是西藥中的抗結核藥，占將近1/3。 該論文的課題負責人、第三軍醫大學新橋醫院副主任醫師郭紅告訴《鳳凰周刊》記者，該研究沒有採取一手病例調查， 而是回顧了國內以往醫學文獻報告的病例。由於缺乏原始數據，該論文存在一定局限，主要目的是在於呼籲國內外的醫師重視藥物性肝損害，特別是中草藥引起的肝損害。

一些單個醫院的數據開始在業界得到披露和討論。2014年5月23日，在由《藥物不良反應》學術雜誌舉辦的第6屆藥源性疾病與安全用藥論壇上，諸多專家均在報告中強調中草藥的肝病風險，並給出了幾個單個醫院的數值。 國家藥品不良反應監測中心主任杜曉曦介紹：北京一家肝病專科醫院院長此前曾告訴她，該院大約60%的藥肝病例跟中藥相關；另一西醫醫院院長則在此次論壇的私下場合估計，該醫院中藥相關的藥肝病例可能占到一半。

北京大學人民醫院副院長魏來披露該院中草藥肝病比例的數據。「中藥和化學藥（即西藥）在藥物性肝病中所占比例，一個是51%，一個是49%。致肝病的化學藥比較集中，而哪些中藥導致藥肝？我們還沒有搞清楚。」

在調查藥物性肝病時，研究者們很難像對待化學藥那樣，對導致藥物性肝病的中草藥分類，他們都無一例外地將致導致肝病的中草藥統一歸為「中草藥」一類。相比之下，導致肝病的西藥分得非常詳細，比如「抗結核藥物」、「抗腫瘤藥物」、「抗生素」，甚至細緻到某種具體化學成分，如「對乙醯氨基酚」。中藥肝病難以分類有其客觀原因。患者有的是服用單味中藥，但更常見的是多種中藥及其製劑，包括散劑、沖劑和湯劑。中藥本身缺乏化學成分分析，相關的毒理學研究薄弱，再加上復合性中草藥治療是常見療法，服藥種類和服用劑量複雜多變，這些使得肝病的成因難以確定到某一味中草藥藥物。只有在少數案例中，單味中草藥與肝病之間的關係非常清晰，才容易定位。針對中草藥肝病，研究者只能做有限的猜測分析。

第三軍醫大學的郭紅在論文中做過統計學上的分析，「354例註明具體藥物的中草藥肝損傷中，服用消核片的有58例，占16.4%，雷公藤有53例，15%，何首烏15例，天花粉12例，壯骨關節丸8例」。

302醫院肝病醫師趙攀也採取了類似注釋，「服用中草藥治療皮膚病導致肝衰竭的9人中，有5人服用過雷公藤……」「除了服用何首烏、土三七等單味處方導致藥肝損傷的患者，大多數中草藥肝損傷病例中，肝病醫生根本無法查清或證實，究竟是哪味藥物或成分出了問題。」蔡皓東深有體會，她在擔任北京市藥品不良反應監測中心的特聘專家期間，經常需要處理下面醫院上交的中藥不良反應報表。但中草藥藥肝病人往往服用過多個中藥大處方，充斥著各種中藥。無奈，蔡皓東只能讓醫院把每個處方，每味中藥一一註明，觀察哪幾個中藥出現頻率高。再結合已有的文獻報道，分析最可能是哪個或哪些中藥導致肝損傷。

北京大學第一醫院副主任醫師徐京杭也接觸過很多這類中草藥肝病患者。在接受採訪當日，她為一名51歲的女病人剛問診完。為治療腰間盤腰腿痛，這名病人長期服用中藥，有五六年的服藥史。結果發現了肝硬化，肝衰竭。

「病人服用的是中醫院醫生開的處方。一年中有大半年間斷性服用中成藥、方劑湯藥（草藥）。她的藥方很複雜，一個方子可能有十幾味，不同階段還不一樣。我們很難將肝損害的原因定位到某一中藥成分。我們是做了肝活檢，病理學檢查，篩查了其他很多因素，才確定是中藥所致。」「這是我們處理中草藥肝損害最棘手的問題。」徐京杭感嘆，化學藥的不良反應好確定很多，比如對乙醯氨基酚，研究很透徹，說明書上很清楚，病因查找很方便，而中草藥肝病則難以確定是哪味藥物所致。

危險的藥物性肝病

大陸中草藥肝損害調查

在臨床上，藥物性肝病是一種排除性診斷，它主要由肝病醫生依靠藥物不良反應資料庫，根據既往的知識積累來輔助診斷。現有超過900種化學藥被明確可以導致藥物性肝病。很多化學藥說明書清晰告知了肝損傷風險，譬如抗結核藥、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過程中，醫生髮現並確診了肝病與藥物之間的關聯，就可能選擇停藥和輔助性的保肝治療。

在國際上，藥物性肝病越來越引起藥學界、製藥企業、藥品管理部門與公眾的重視。 然而，由於中藥的廣泛應用而毒理研究缺失，中國面臨的藥物性肝病問題要比國外更加複雜和嚴重。化學藥成分確定，國內外關於化學藥的肝損傷數據齊全，化學藥肝病的發現、診斷和停藥治療，整個過程相對清晰。「我們清楚知道它的療效和風險，醫患也會注意進行肝功能監測，警惕服藥可能導致的肝病，並及時做出調整和處理。」

北京地壇醫院肝病中心副主任醫師、北京大學醫學部副教授閆傑稱。 由於中藥成分複雜，國外無人研究中藥的肝毒性，國內亦缺乏安全性研究數據，這導致在使用中草藥過程中，普通民眾，甚至包括開藥的中、西醫醫生在內，並不知悉中草藥的肝損傷風險。不乏有人患上急性肝衰竭等重症肝病，乃至喪命。

受訪的肝病醫生們稱，絕大部分中成藥的說明書上未標明不良反應，助長了中草藥肝病風險。在他們臨床接觸的中草藥肝病病例中，大多數藥物都來自醫生開出的處方，且醫生也未曾叮囑病患服用中草藥時注意檢查肝功能。

在蔡皓東看來，非肝病科的醫生很難熟知哪些中草藥有肝損害，尤其是中小醫院的醫生，「我們《藥物不良反應》雜誌主辦會議，參加者基本上是三甲大醫院的醫生。大醫院的部分醫生通過這類學習，還可能知道一些中草藥會有肝損害。但非肝病科的醫生，確實難以意識到中草藥肝損傷的廣泛性和嚴重性。」

曾任國家藥典委員會中藥專業委員會主任的周超凡也證實了這一點。他還告訴《鳳凰周刊》記者，「中醫藥發展應該與時俱進，取其精華去其糟粕，但對於一些傳統上持無毒認知的中藥新暴露出的問題，很多中醫自己也並未做到足夠的重視。甚至有中醫界教授級專家，連何首烏的毒性都否認。」

許多肝病醫生都對中草藥用藥保持相當高的警惕性。在地壇醫院的一次體檢中，有位護士因為乳腺問題開了一味中成藥，一位肝病醫生也開了相同的藥。該護士之後出現黃疸（肝損傷的一個指標），引起這位肝病醫生的警覺，檢查後發現自己也出現肝損傷，於是趕緊停藥。

肝病醫師徐京杭也有類似例子。「我們科有護士同事，她因為皮膚長痘的問題，在我們院中醫科開了中藥調理。服用幾周以後，我們科大夫建議她去查一下肝功能。結果轉氨酶高了。轉氨酶是肝損害一個特別敏感的指標。這代表肝細胞有病變。」徐京杭說，好在這是比較輕微的肝損傷，同事及時停藥以後就恢復了正常。

「即便是在北大一院這種大醫院，找中醫科大夫開出的處方，或者西醫大夫開出的中成藥，也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查，並不一定能發現。」徐京杭舉例，何首烏這味中藥引起的肝損害相對已經比較明確，她也曾經在醫學文獻里多次見到相關的不良反應報告。然而，含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說明書上標註「不良反應尚不明確」。

這的確是中藥的一項特殊待遇。根據中國國家食品藥品監督管理總局對中藥說明書的規定，「中藥說明書應當實事求是地詳細列出該藥品不良反應。並按不良反應的嚴重程度、發生的頻率或症狀的系統性列出。尚不清楚有無不良反應的，可在該項下以『尚不明確』來表述。」

蔡皓東在診療中一直堅持，只要是她知道含有何首烏的藥物，除非她明確病人有相關用藥史且對此有抵抗力，否則她都會拒開。「估計好多大夫開藥時，都不會意識到何首烏帶來的風險。」蔡皓東回憶，她曾碰到一個藥廠到地壇醫院宣傳一味降脂藥。藥廠宣傳時並沒有提到其中含有何首烏，她認真看了說明書的藥物成分才知道，然而說明書里也沒有言明何首烏的含量。蔡只能擋了回去「有何首烏還來我們肝病科推薦？」

在國際上，加拿大、英國、澳大利亞等國藥品監管部門均出台了針對何首烏及其製劑進行監管甚至限用的政策。2006年，英國藥品和健康產品管理局（MHRA）在接到7例服用何首烏製劑引起肝損害的報告後，發布了有關何首烏不良反應的相關信息並封殺了這種藥材的進口。同年，國家食品藥品監督管理總局發布的一份《藥物警戒快訊》轉載了相關消息。

「如果只是簡單的藥物不良反應通告信息，這不大可能起到太大的作用。非醫學人士不大會關注它，即便是專業人士，醫生或護士也不太會去作主動的信息檢索。」徐京杭透露，藥監部門的這類通告更多的只是提示，不具有強制意義。

業內人士估計，大陸含有何首烏的中成藥應該有數百種。2013年10月，何首烏相關的中成藥第一次在國內被勒令做出改變。國家食品藥品監督管理總局首次針對何首烏髮出通知，明確肝功能不全者禁用養血生髮膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒5種含何首烏的藥品；同時將這5種含何首烏的藥品轉為處方藥管理，並要求企業修改產品說明書。

來自國內某權威中藥研究機構的研究者王佳卓（化名）曾參與何首烏修訂的工作，他向《鳳凰周刊》記者透露，這次修訂前後花了兩年時間論證，目前中藥要解決相關不良反應的問題的確很難。

叵測的中西醫

大陸中草藥肝損害調查

王佳卓認可中藥的藥源性肝損害已成為嚴重影響中藥臨床用藥安全、迫切需要解決的現實命題。但他也為一些報道較高的中草藥肝病數據抱不平。他認為，目前普遍存在的中西藥物聯用，加上中藥研究並不及化學藥充分，使得很多藥物性肝病可能誤報為中藥導致。

王佳卓披露了他所在醫院的肝損傷數據。從2002年到2010年，該院收治臨床肝損害病例近2000例。其中判定很可能由中藥導致的肝損害病例占比近1/4，此外，有近一半的肝損害病例懷疑與中藥和西藥聯用有關。王佳卓說，這種情況使得中藥肝損害的確認和深入研究變得極其複雜。

在一些中藥行業人士看來，國內中草藥和化學藥物聯合應用，允許西醫開中藥恰恰還加劇了中草藥肝病的風險。一項不完全統計顯示，中國大約70％的中成藥是由綜合醫院的西醫醫師開出。然而，按照中醫的理論及傳統，開中藥的醫生必須理解中醫的相關理論，譬如辨證施治，炮製去毒。「單味藥不同的炮製方法會對肝損害產生不同影響，何首烏就是這樣。但西醫就未必清楚這一點。」

中醫藥專家周超凡告訴《鳳凰周刊》記者，何首烏有生首烏和制首烏之分，前者未經加工炮製，後者則經過處理。雖然炮製並沒有統一的工藝標準，但九蒸九曬的何首烏炮製品肝損害就可能要小點。

西醫醫生顯然難以明白這一點。

這種中西醫結合導致的混亂不僅發生在使用過程，中成藥的生產製造上也存在嚴重的問題。許建明醫師認為，中藥里摻入的化學藥品是另一導致中草藥肝病的重大風險。在研究中草藥藥物性肝損傷時，許曾經在私下交流中拿到過中南大學藥學院的一份報告。

「在檢查的中草藥里，絕大多數中成藥與保健品摻入了化學藥品。」許展示的報告顯示：包括降血糖藥物、抗癲癇藥物、鎮靜催眠類藥物、抗哮喘藥物、減肥藥等中成藥與保健品里，檢查出了數十種西藥成分。「這時候就不能將這類中藥導致的肝病，歸結到中草藥肝病上。中成藥和西藥混合在一起，分不清楚這到底是中藥造成，還是西藥造成，或是混合造成。具體研究哪一味藥物，我們也很迷茫。」許建明告訴本刊記者，只有徹底排除了化學藥品問題，才好開展中藥毒性研究。

但不管是何首烏還是其他中藥，民間使用中草藥的傳統慣性，中藥說明書上的不良反應綠燈，中西醫混亂的處方權，都使得中草藥肝病處於長期秘而不宣，卻愈演愈烈的態勢。

文章來源: https://www.twgreatdaily.com/cat57/node1137495

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