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有這麼一類人，他們的腎功能隨著時間的流逝而逐漸喪失。他們就是慢性腎臟病患者。

慢性腎病在我國40歲以上的人群中發病率大於10%。在諸多病因中，糖尿病、高血壓、腎小球腎炎和代謝綜合症是慢性腎病最主要的原因[1]。

慢性腎臟病患者的飲食，標準建議是低鹽低優質蛋白（肉蛋奶）、避免米麵[2]。可是即使做到了，很多病人仍然發展到需要透析的地步。

透析之後就更糾結了。低蛋白對腎好，但是只有高蛋白才能彌補透析丟掉的蛋白質。 這讓慢性腎臟病患者們如何是好？

慢性腎臟病患者莫糾結，咱們今天從科學文獻中尋找答案。

01 電解質

慢性腎臟病患者有較高的血磷水平。薈萃研究發現，血液磷濃度每升高1毫克/分升，腎衰風險升高36%；死亡風險升高20%[3]。

高血磷誘導激素FGF23的分泌，而後者除了促進磷從腎臟排出，還抑制維生素D的活化。FGF23升高對應腎功能下降[4]和死亡風險升高[5]。

高血磷還導致甲狀旁腺素分泌升高。甲狀旁腺素和維生素D系統的擾亂造成鈣代謝失調[6]。鈣從骨骼流失，繼而促進血管鈣化，升高心血管疾病和死亡風險[7]。

所以限制磷的攝入對於慢性腎臟病患者至關重要。調查發現，美國人膳食中的磷來源主要是穀類、肉類和奶製品[8]；對於兒童和青少年，奶類提供了近一半的磷[9]。

吸收率和凈含量同樣重要。食物中磷的存在形式決定吸收的多少。加工食品（如罐頭和飲料）中的無機磷更容易被吸收；而植物來源（豆類、種子、穀類）的有機磷吸收率較低[7]。

尤其值得注意的是，某些食品，如一些飲料，在生產過程添加了磷酸鹽。但是這些添加物不一定出現在營養標籤上。美國市場的標註率約為70%左右[10]。

另一個不會標註的來源是肉類在生產過程中添加的無機磷。調查發現，美國目前的標準生產程序使肉類的磷含量平均增加28%左右[10]。

綜合以上各種因素，我們就不難理解為什麼在同等磷攝入的情況下，素食者的血磷[11]和尿磷[12]都低很多。植物性食物有較低的的綜合磷吸收率，所以真正進入體內的磷較少，對應著更低的死亡風險[13]。

除了磷以外，腎功能損傷可導致鉀的排出受阻，和血鉀濃度升高。當血鉀達到5.5毫摩爾/升以上，死亡風險顯著升高[14]。因此重症慢性腎臟病患者被建議避免高鉀的食物，比如新鮮的蔬菜和水果。

不能吃蔬菜水果！這讓慢性腎臟病患者怎麼吃素？

對鉀的顧慮是有道理的，但是也無需過度擔心。研究發現，用沸水將菜充分煮熟後，去除湯汁只吃菜，即可使蔬菜中的鉀含量降到可以接受的水平[15][57]。而更有效的方法是冷凍-解凍後,再用水浸泡一下。這種方法可減少蔬菜中鉀的含量90%（這樣處理會不會很難吃？）。

另外只有血鉀高於5.5毫摩爾/升的慢性腎臟病患者才需要細摳鉀的問題。其他慢性腎臟病患者選擇生果熟菜的搭配即可。

關於目前低鹽的膳食建議，其實沒有很強的臨床證據[16][17]。但是因為很大一部分慢性腎臟病患者患有高血壓，低鹽飲食可以幫助降壓、減少尿蛋白析出，所以維持當前的低鹽推薦是有必要的。

02 酸負荷與蛋白質

現代美國人平均每天排酸70毫當量[18]，相當於代謝性酸中毒的狀態。

酸負荷與腎病有很大關係。每天排酸越多，尿蛋白越高，腎功能（腎小球過濾率GFR）越低，慢性腎病的發病率越高[18]。

反之，腎功能下降也會導致酸滯留和代謝性酸中毒，形成惡性循環。體內積累過多的酸可引起骨骼和肌肉流失，以及酸鹼緩衝系統異常(碳酸氫根比例下降)。

膳食結構中對酸攝入影響最大的是蛋白質。蛋白質消化分解後釋放出一個一個小分子的胺基酸，所以蛋白質攝入越多，酸負荷越高[19]。

不同來源的蛋白質對酸負荷有不同的影響。

一項研究發現[20]，攝入金槍魚後，正常人的腎臟開始高負荷工作（GFR升高），以排出對身體有害的物質。但是對於重症慢性腎臟病患者，攝入金槍魚反而導致腎功能下降，說明這種食物的毒性損傷了腎功能。

相反對同等蛋白質含量的豆腐，健康受試者沒有保護性反應（GFR不變）；重症慢性腎臟病患者的腎功能會出現小幅下降，但是下降程度不如攝入金槍魚時顯著。這說明豆腐比起金槍魚的蛋白質腎毒性要低。

動物蛋白由於蛋氨酸等含硫胺基酸比例較高，代謝過程中會產生強酸-硫酸根，並釋放大量氫離子；而蔬菜水果所含的植物蛋白代謝產生較少酸性物質，並且可被蔬果自帶的鹼性成分所平衡[21]。

研究發現，植物性食物可改善血液酸鹼平衡狀態[20]。當降低總蛋白質（0.6克/千克體重/天），增加蔬菜攝入時（即「鹼性飲食」），慢性腎臟病患者的腎功能下降趨勢即時逆轉；腎功能穩定下來，甚至逐步改善[19]。

這項結論被更多的研究反覆印證[22][23][24][25]。而且比起動物蛋白，用大豆蛋白製備的食物更受慢性腎臟病患者們歡迎[24]。

另一個系列的研究在植物性飲食的基礎上，進一步把總蛋白降到0.3克/千克體重/天，並輔以酮基類似物（幫助回收尿素，補充胺基酸）。慢性腎臟病患者的電解質、腎功能較普通的低蛋白飲食都得到更大的改善；死亡和惡性心臟事件發生率幾乎降為零[26][27]；而且沒有出現營養不良的情況[28]。

03 尿毒毒素-菌群代謝物

有一些代謝產物在正常情況下可以被腎臟排出。但是對於慢性腎臟病患者，這些物質無法有效排出，積累起來成為尿毒毒素。在較高濃度下這些毒素對不同器官造成傷害，包括腎臟本身。

近年研究比較多的尿毒毒素包括：硫酸吲哚酚、對甲酚和TMAO。

硫酸吲哚酚是色氨酸被腸道有害菌代謝，再經肝臟加工後的產物[29]。

硫酸吲哚酚血液濃度升高對應腎功能下降[29]。在腎臟，硫酸吲哚酚促進腎小球硬化和腎實質纖維化[30]。

對甲酚是酪氨酸和苯丙氨酸的腸道菌代謝產物。在肝臟形成衍生物[31]。

這些對甲酚衍生物可直接作用在腎臟，造成腎功能損傷[30]。薈萃研究發現，腎衰患者體內對甲酚衍生物的濃度可預測死亡和心血管病突發的風險[32][33]。

TMAO是已知促進動脈硬化的膽鹼代謝物。腸道菌和肝臟在其轉化過程中也起到關鍵的作用。

慢性腎臟病患者血液中TMAO越高，腎功能越低[34]，死亡風險越高。在一項研究中，TMAO水平最高的1/4受試者，比最低的1/4，死亡風險提高2.8倍[35]。

硫酸吲哚酚、對甲酚和TMAO的共同特點是需要腸道有害菌的轉化，再被肝臟加工才變成在慢性腎臟病患者體內積累的毒素。所以促進腸道益生菌的生長，抑制非益生菌，從源頭上杜絕這些毒素的產生，才能有效地提高慢性腎臟病患者的生存率和生存質量。

研究發現，服用益生菌產品可以顯著改善糖尿病腎病患者的腎功能減退[36]。

而給腎透析病人增加益生元－膳食纖維，可以有效降低血清硫酸吲哚酚和對甲酚的濃度[37]。

最好的建立並長期保持健康腸道菌的辦法是增加膳食纖維，避免攝入動物蛋白和飽和脂肪，採取低脂純素的飲食。

在攝入卵磷脂等膽鹼供體後，純素食者的TMAO水平在24小時內沒有改變，而雜食者的TMAO濃度則持續大幅上升[38]。

04 尿毒毒素-AGE

末端糖基化產物AGE是糖類和蛋白質中某些胺基酸發生反應形成的糖化蛋白質。在AGE蛋白質分解時，產生糖化胺基酸加合物，後者通過腎臟排出[39]。

AGE濃度升高時，會誘導蛋白質之間發生交聯。

當交聯發生在細胞里，會引起細胞凋亡和組織炎症，誘發一系列退行性疾病如老年痴呆、腎纖維化[41]、白內障、肌肉流失等[42][38]。

當交聯發生在血管壁，會導致低密度脂蛋白膽固醇的積累和氧化，促進動脈硬化[40]。糖尿病的血管併發症和心血管疾病與AGE有很大關係。

人體內的AGE水平取決於三個因素：膳食攝入，體內形成，和代謝排出。

膳食AGE對身體整體AGE負荷貢獻很大。膳食中AGE的主要來源是動物性食物。動物來源的蛋白質通常已本身富含AGE，同時也容易在烹飪後產生新的AGE[43]。

含糖蘇打飲料和醬油也是AGE含量很高的食物來源[44]。

相反，富含碳水化合物的蔬果全谷製品含很少AGE；即使在烹飪以後，也不會增加很多[43]。

糖尿病被認為是AGE在體內體生成最主要的因素[45]。高血糖促進糖基化反應。除此以外高血脂、自由基增加也會促進AGE的形成[46]。

另一方面排出能力影響體內的AGE水平。腎臟病變可導致AGE的清除受阻，造成AGE積累[43]。

研究發現，血清AGE越高，腎病越嚴重。而同等飲食下，尿液AGE越高，尿蛋白越低，腎功能越好。糖尿病患者可以排出30%攝入的AGE，但是腎衰患者只排除不到5%[39]。

05 脂肪/膽固醇

腎臟的功能是濾出血液中的毒素和廢物，保留其他對身體有用的物質。為了完成這些功能，腎臟含有豐富的血管。因此與血管病相關的因素也與慢性腎病相關。

早在1982年，人們就提出了腎臟的脂毒假說，認為腎功能喪失的推手之一是血脂升高導致的腎小球血管硬化[47]。

這個觀點的正確性被越來越多的研究所證明。研究發現，膽固醇、飽和脂肪等動物性膳食因素促進腎組織損傷[48]；而膳食纖維和植物性膳食對腎臟有保護作用[36]。

萬法歸一。

不管從電解質，酸鹼平衡，尿毒毒素，還是從血管硬化的角度分析[49]，我們又一次發現，對我們的（腎臟）健康最有利的是植物性飲食，最不利的是動物製品。

而導致腎病的主要原因：高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合症也與動物性飲食相關；並可以通過植物性飲食逆轉。所以素食也是預防腎病的飲食。

更多的臨床研究發現，當我們的飲食結構越接近於全植物性飲食，我們的腎臟越健康[50][51]，腎臟疾病越容易控制甚至逆轉[52]，醫療開銷越低[53]，死亡率越低[54][55]。

美國腎病基金會指出，「確診腎病後可以遵循植物性飲食。規劃好的素食或部分素食不但安全，而且有益於腎病患者[56]。」

以下是對慢性腎病患者的膳食建議：

【1】以蔬果豆谷為膳食核心，其中蔬菜熟吃去除湯汁；

【2】避免動物性食物、油和高脂食物；

【3】蛋白質每天0.6克/千克體重（或在專業指導下0.3克，輔助酮基類似物）；

【4】避免高磷尤其是含無機磷的食物如飲料、罐頭、加工食品；

【5】低鹽（每天小於6克鹽或2克鈉）；

【6】曬太陽；

【7】如果血鉀高於5.5毫摩爾/升，避免高鉀食物包括某些新鮮水果；

【8】透析者按醫囑提高植物蛋白攝入量。

一些低鉀食物

參考資料：

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部分圖片來自網絡

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徐嘉

《非藥而愈》作者

責任醫師協會臨床營養學專家

約翰霍普金斯大學醫學院生理學博士

北京大學生物物理學士

公益健康巡講

2014年至今健康公益巡講的足跡，遍步全國30多個省級區域，100多座城市。200多個承辦單位參與，共舉辦940餘場公益講座，10餘萬名聽眾現場聆聽，影響數百萬人。

作者介紹導圖：Ariel Han

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