「分級轉診制」失靈的苦果！健保實施20年來，介於「醫學中心」與「小診所」之間的「中型地區醫院」，全台倒了一半以上。民眾一張健保卡在手，不管大小病，逛遍各大醫院，反而老字號的地區醫院，空有一堆病床和經驗老到的良醫，卻苦等不到病患。手術室已經不用來開刀，而是變儲藏室，最後不是關門大吉就是轉型。影響最大的是偏鄉居民，得跋涉數十甚至百公里路，才能找到較具規模的地區醫院，幾乎沒有生病的權利。

台灣健保 20 年造成的社會怪象：醫院越蓋越大間，被逼著「衝業績」的醫生過勞又沒加薪

一九九零年，台大醫學系一年級的我看了「建築師」雜誌中，宗邁建築事務所談到營建台大醫院新院區的經歷。提到：當時尋訪國外的建築事務所以及紀錄，很少有營建這麼大規模的醫院！！

的確，只有工廠才會強調大型，生產線式的營運！根據調查，最合乎人性的醫院規模，大約是五百床的綜合醫院。無奈的是，醫療院所集團化，大醫院和小診所兩極化，正是健保二十年的畸形產物之一：中型醫院萎縮，收併，消失中！

健保署的給付設計，財務管控以三點為主：浮動點值，擴大核扣，分級給付。以醫療院所為單位，越大給付越高。而越大的醫院，越有彈性的成本，能夠面對健保的核扣，點值浮動，以及人事異動。其次，健保署所需醫界對口單位，也是以醫學中心或大型醫院的高層醫師！於是醫院越大，對於和建保署協商總額，越有優勢！再加上轉診制度雖然名存實亡，但是差等給付仍然不變，醫學中心給付越高，依次遞減。於是醫院拚命擴大，拚命升級，爭取醫學中心層級。

中型醫院由於沒有上述優勢，加上醫學中心不斷擴大，吸盤效應導致中型醫院業績不穩定，醫師因低薪流動率高，更增加營運風險。於是許多地區醫院或區域醫院紛紛與醫學中心「結盟」，由醫學中心提供足夠人力支援，中型醫院的經營者退居領薪階層。對醫學中心而言，掌控地盤，掌控轉診病患，又可以吸收中型醫院總額，減緩原醫院總額壓力！對地區醫院而言，貢獻總額，藉由醫學中心經營，減少壓力，維持營運。

以台中地區為例，如彰化基督教醫院與草屯佑民醫院、員林員生醫院結盟，成立南投南基醫院，、鹿港百川醫院、成立鹿東分院、雲林分院，中國醫藥大學附設醫院和草屯曾漢棋醫院、台南市立安南醫院、草屯新惠和醫院、台中東區全家醫院、豐原士英醫院聯盟。（見以上醫院網站）

這樣的情況下，醫師必定過勞！醫院追求營業額，衝業績總額。醫師面對工作量大增，規定大增，而薪資並未隨之大增，根據 2015 年 12 月 30 日蘋果日報的報導，國內大型醫院八成七都賺錢，但是和前年相較，人事費用佔百分之四十五點六，相較於前年還降低百分之零點八。

顯示醫院並未因為獲利而增加醫護人員的薪資。最後，追求低利潤高薪的醫師留下，無法忍受的逃離醫院，往診所開業或往健保外醫學美容方向流動。台灣健保醫療成為大型醫療工廠以及小型醫療零售業兩極化發展，而最合乎人性的中型醫院生存日益困難。

註：健保才實施十年，2005 年的統計，醫學中心由 13 家變成 23 家，負責全國鄉鎮的地區醫院，卻從 568 家變成 437 家！見林世嘉、蔡篤堅編，健保十週年論文集，財團法人台灣醫界聯盟基金會記憶工程股份有限公司，2006 年 9 月，第 160 頁。

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