【綜合報導】復興航空GE235航班去年2月從松山機場起飛近3分鐘後,墜毀基隆河、造成43死,飛安會昨公布事故最終調查報告,指空難原因包括人為操作疏失及發動機瑕疵,發動機問題首度被飛安會視為是此空難肇因。但飛安會主委黃煌煇不諱言,事故幾乎就是「人為操作不當」,操控飛機的駕駛員廖建宗,未依標準作業程序確認是2號發動機故障,反關閉正常運作的1號發動機,終致飛機喪失動力、失速墜河。
操控駕駛廖建宗
飛安會沉痛批評,興航對機組員訓練未落實,民航局更未落實對興航的查核,都須改善。有罹難者家屬則批,調查報告把責任推給已在空難中死亡的廖建宗,但興航內部管理不善才是主因。
GE235班機去年失速墜落基隆河,機上58人中43人死亡。資料照片 發動機瑕疵也是肇因
復興航空一架ATR72-600、GE235班機於去年2月4日上午10時51分,從台北松山機場起飛欲前往金門,但起飛2分56秒後就在南港墜入基隆河,造成機上53名乘客、5名機組員,共43人死亡,且飛機墜毀前,左翼尖還擦撞一輛行駛於環東大道的計程車,造成車內駕駛以及乘客受傷。
飛安會歷經1年多的調查,昨公布事故最終調查報告,指出空難原因含飛航操作和發動機瑕疵兩大問題,但黃煌煇也直言,事故幾乎就是「人為操作不當」。
若同時重啟仍有生機
據飛安會報告,GE235在起飛時,飛航組員已發現代表發動機正常的自動起飛動力控制系統(ATPCS)的備動燈號未亮,但未依原廠建議放棄起飛,之後飛到1200呎時,2號發動機發出警告改為非指令性自動順槳(代表該發動機失效)時,組員未依標準作業程序(SOP)確認故障問題,就將正常運作中的1號發動機推力降低,然後再次未依SOP將1號發動機熄火;當兩具發動機都失去動力後,組員又未及時發現,導致未能對失速警告採取及時有效的處理,最後墜河。
飛安會執行長王興中說,當天擔任操控駕駛的廖建宗,其實有3次挽回機會,分別是起飛時當發現ATPCS故障應放棄不飛;再者是當2號發動機發出警告改為順漿時,駕駛可什麼都不做,將飛機掉頭,即可飛回機場;最後是飛機失速時,駕駛若同時重新啟動兩具發動機,仍有機會飛回松山。
飛安會說,這代表興航對機組員的訓練以及操作手冊沒有落實,尤其廖建宗曾在受訓時未通過考試,有重考紀錄,但民航局對詳情也不了解。
飛安會批,興航前年發生澎湖空難後,已發現興航飛航組員普遍存在不遵守標準作業程序的狀況,但至去年GE235事故發生時仍未改善,顯示民航局對復興深度查核不夠。
興航:ATR近期零故障
民航局說,會持續要求航空公司加強飛安。興航表示,尊重調查結果,虛心接受各界指正,目前飛航品質監控系統可靠度已達99.8%,ATR機隊近期的故障率更是零。
南港空難罹難者連行知的兒女昨批,調查報告「把責任推給一個不能說話的人(廖建宗)」,整起空難不應只是一個人的責任,興航內部管理不善,才會導致這麼嚴重的意外。
不願具名的飛安專家批,興航內部對駕駛員模擬機訓練根本不足。長榮大學航管系副教授黃泰林昨說,航空公司應從人為操作的教育、管理、訓練、改核等進行改進,把人為因素降至最低。
3度錯失挽救機會示意圖 駕駛家屬怨:不公平
士林地檢署表示,該事故最終調查報告昨送達士檢,空難肇因指向駕駛人為疏失,但駕駛都已死亡,最後依法僅能處分不起訴,至於罹難者家屬控告興航董事長林明昇等人涉業務過失致死罪部分,檢方會依該報告釐清責任,近日偵結。
廖建宗的父親廖憲明及弟弟廖建華昨說,此事涉及專業判斷,他們也外行,即使感到對廖建宗不公平,「我們也只能接受,尊重飛安會調查報告」。
廖建華說,縱使調查結果對哥哥不利,「他還是我最尊敬、最優秀的大哥。」希望興航能落實機組員訓練,保障飛安,不要再發生類似憾事。民眾李小姐痛批,興航內部管控太差,民航局更疏於督導,應追究責任。
興航墜河 兩大肇因
●飛航操作疏失
.飛機起飛時,飛航組員即發現自動起飛動力控制系統的備動燈號未亮,但未依原廠規定放棄起飛
.2號發動機發生非指令性自動順槳後,組員未依SOP確認故障問題,即將正常運作的1號機推力降低
.組員再次未依SOP確認故障問題,就將1號發動機熄火
.組員未及時發現兩具發動機都失去動力,亦未對失速警告採取及時有效的處理
●發動機問題
.2號發動機自動順槳單元(零件)內部焊接點有裂紋,此瑕疵會導致電路間歇性訊號不連續,造成自動起飛動力控制系統(ATPCS)異常,並可能進一步造成發動機失效
資料來源:飛安會
興航墜河 空難資訊
●航班:去年2月4日GE235,台北飛金門
●機型:ATR72-600
●機上人數:飛航組員3人、客艙組員2人、乘客53人,共58人
●事故經過:飛機起飛後約3分鐘,即墜毀於松山機場10跑道末端東南東方約5.4公里處基隆河面
●傷亡:機上43人死亡、14人重傷、1人輕傷,另地面有2人受傷
資料來源:《蘋果》採訪整理
文章來源: https://www.twgreatdaily.com/cat130/node1155199
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