在上一篇「家有濕疹娃一：濕疹的秘密」中，丹檸媽介紹了關於濕疹的一些背景知識。這一篇，丹檸媽跟大家談談在現有醫學研究及診療技術條件下濕疹的治療和護理。
濕疹治療護理的基本原則：
皮膚護理（保濕） + 必要的時候使用外用激素藥物
重要的事情說三遍！！
有證據顯示有效的皮膚護理可以幫助減少濕疹爆發的頻率和嚴重程度。而皮膚護理的關鍵點在於保濕和儘量避免接觸刺激物。
輕度的濕疹也許通過日常皮膚護理（洗澡+抹保濕劑）就能控制住。中重度濕疹應該將日常皮膚護理作為控制濕疹的一個重要部分。
洗澡
建議濕疹患者每日洗澡。對於嬰幼兒來說，盆浴稍優於淋浴。
洗澡水應該是溫水而不是燙水。洗澡時間應該短，保持在15分鐘之內。
不要使用泡泡浴、浴鹽、及其他洗浴添加劑，這些都會刺激皮膚，加重濕疹病情。沐浴清潔產品只需要在寶寶小PP區域和其他較髒需要清洗的區域使用，不必每天使用。
選擇PH值中性或低值、低敏無香的洗浴產品。
同時，避免使用搓澡巾及過硬的毛巾。洗好澡用毛巾輕輕拍拭，不要使勁擦乾，在3分鐘以內立即塗抹保濕劑，防止皮膚上的水分蒸發。
保濕劑
保濕劑根據其含油和水的量分為三大類。
油膏（ointment）：含油量最多
霜（cream）：含油量其次
露（lotion）：含油量最少
含油量越多，使用感越油膩，但同時保濕效果也越好。霜類和露類可能含有額外添加劑，塗抹時可能會有灼燒或刺痛感，而油膏類一般不會有這種感覺。
通常情況下，露類保濕劑由於含水量過高不推薦使用。儘量選擇無香無色的保濕霜或油膏。
小寶寶由於流口水會導致對臉頰、下巴、脖子等部位皮膚的額外刺激，此時塗抹油膏類保濕劑會阻止口水與皮膚的直接接觸，減少對皮膚的刺激。
夏季由於天氣炎熱空氣濕度高，從預防粟粒疹或痱子（miliaria /prickly heat)的角度講，霜類可能比油膏類效果更好。
關於保濕劑的最佳使用量和使用頻率，美國皮膚科學會稱目前沒有與此相關的系統性研究，但是該學會認為有必要足量並且頻繁地使用保濕劑來達到最大可能減少皮膚乾燥的目的。
美國國家濕疹協會建議每日至少厚厚地塗抹保濕劑兩次。濕疹未爆發的時候，也應該建立日常皮膚護理程序，至少每日全身塗抹保濕劑一次。
局部類固醇
局部類固醇（topical steroids），即我們常說的激素藥物，它對濕疹病人的作用是降解皮膚炎症，減少癢感，幫助皮膚恢復正常。
很多家長甚至醫生談激素色變，不敢給孩子使用任何激素藥物。我們經常聽到關於使用激素會造成皮膚色素沉著的說法。其實，這種情況更有可能是濕疹病情本身帶來的，因為皮膚發炎會造成皮膚里褐色素量的增加或減少。
通常，隨著時間的推移，這種情況會有所緩解，但有可能達數月之久。如果皮膚炎症嚴重並且持續時間長的話，色素沉著就有可能變成永久性的。
因此，使用外用激素藥物緩解皮膚炎症實際上會幫助解決色素沉著的問題。另外，完全迴避激素藥物，孩子晚上難受睡不好覺，白天無法專注於某項活動或者學習，長期下來，反而會影響正常的生長和發育。
雖然使用外用激素的確會有一些副作用，但只有在長期大劑量不合理地使用下才可能導致諸如皮膚萎縮（cutaneous atrophy）、毛細管擴張（telangiectasia）、腎上腺抑制（adrenal suppression）等副作用。在眼睛周圍及嘴部不合理使用激素還可能有潛在的高眼壓 （intraocular hypertension）、白內障（ cataracts），及口周皮膚炎 （periorificial dermatitis）的風險。合理地使用激素是有效並且安全的。
輕度濕疹可能偶爾需要使用弱效外用激素。大部分中重度濕疹的孩子需要更有規律地使用中弱效激素來控制濕疹。
外用激素根據其強度大小可分為七個等級。第一等級的最強效激素藥效比第七等級的最弱效激素藥效強1800倍！
美國兒科學會建議兒科醫生根據患者病情開具弱效激素（等級6、等級7）用於臉、脖子、皮膚皺襞（腋下、腹股溝、大腿根等），以及中度激素（等級3、4、5）用於軀幹和四肢。
註：美國兒科學會和美國皮膚科學會在七個等級下列出的藥物名稱稍有不同。本文採納美國兒科學會於2014年12月發布的 「濕疹: 以皮膚為導向的治療」（Atopic Dermatitis: Skin-Directed Management）中的觀點。對美國皮膚科學會觀點感興趣的朋友，可以查詢本篇參考資料第3條列出的美國皮膚科學會2014年5月發布的「濕疹治療護理指南第二部分：外用藥物對濕疹的控制和治療」（Guidelines of care for the management of atopic dermatitis： Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies）。
也許你已經注意到了，每種激素藥品都可能有油膏、霜、露、油、泡沫等不同形態，這被稱為激素載體（vehicle）。有效藥物成分含量百分比相同的外用激素，載體不同，強度也會不同。總的來說，露、霜、油膏的強度依次增大。但是油膏比起其他載體，引起灼燒或者刺痛感的可能性更小，更適合用於嬰幼兒。
外用激素藥物應當每日塗於患處1-2次，不超過2次，直到患處皮膚變平滑並且不再發紅髮癢。建議洗澡後立即在患處塗抹激素藥物，稍等片刻待藥物滲透皮膚後再塗一層保濕劑。
未受濕疹影響的正常皮膚應當遵循上文提到的日常保濕程序，即洗澡後3分鐘內塗抹保濕劑。
關於外用激素藥物的單次使用量，沒有統一標準。美國皮膚科學會建議以FTU（fingertip unit成人指尖單位）衡量。FTU指的是成人食指腹面指尖至第一指節末梢處，即大概0.5克的量，如下圖。
一個FTU的激素用量可以覆蓋成人兩個手掌的面積。
兒童的體表面積對體重比率相對更大，因此，同等用量的激素，兒童有著更高的吸收率。
對於兒童外用激素量，很多醫療機構以一篇1998年發表在英國皮膚學期刊上關於兒童外用藥物治療的實用指南（A practical guide to topical therapy in children）為依據。具體如下圖。
使用外用激素藥物還應注意以下幾點:
• 只塗患處，避免接觸未被濕疹影響的正常皮膚
• 可能的話，儘量避免在皮膚皺襞使用外用激素藥物，尤其是長時間的使用
• 避免在眼瞼處使用
當遵循以上外用激素的基本使用原則時，即為合理的使用，不良反應的風險是非常低的。
如果在使用了外用激素藥物1至2星期後，濕疹依然沒有改善，應當考慮重新診斷病情及調整治療計劃。
濕裹法（濕敷帶）
對於急性濕疹爆發和重度濕疹，濕裹法（wet wrap therapy），也叫做濕敷帶 （wet dressings）可以幫助保濕並且減輕病情，尤其是與外用激素藥物聯合使用的時候。
濕敷帶給予皮膚更充分的保濕，增加了激素藥物的滲透程度，減少了癢感，有效避免抓撓。但是濕裹法操作麻煩，一般需要在醫生的指導和護士的幫助下進行。
基本的步驟為：泡澡；患處塗抹激素藥物；全身塗抹保濕劑；在患處裹纏被溫水浸濕的紗布或者棉布； 在這層濕裹外面再纏一層乾的縐布繃帶；保持室內溫暖或者蓋薄被讓孩子覺得舒服；3至8小時後更換濕敷帶； 濕裹法可以連續使用24至72小時或者一整夜，一次最多進行一星期。
關於濕裹法，可以參考澳洲墨爾本皇家兒童醫院皮膚科製作的濕裹法圖片（本文參考資料第6條）。
免疫抑制劑
鈣調神經磷酸梅抑制劑 （Topical calcineurin inhibitors ，簡稱TCIs）是一種2000年才上市的較新型抗炎藥物，主要的作用機理是局部免疫抑制來降低免疫系統的過敏反應。
在美國，這種免疫抑制劑被用作短期、間歇性使用的二線濕疹治療藥物，主要針對免疫系統正常但使用外用激素藥物效果不好或者不適宜使用外用激素藥物的濕疹病人。
目前市面上有兩種免疫抑制劑：普特皮（他克莫司）軟膏Protopic® （tacrolimus） ointment和艾寧達（吡美莫司）霜Elidel® （pimecrolimus） cream。普特皮（他克莫司）軟膏有兩種劑量：0.03%和0.1%，2至15歲的兒童只可用0.03%這款。艾寧達（吡美莫司）霜只有1%一種劑量，適用於2歲以上兒童。2010年的一份研究顯示，對於兒童濕疹患者來說，普特皮與艾寧達均有效，但二者相比普特皮效果稍強。
雖然免疫抑制劑是非激素藥物，不會帶來激素藥物可能帶來的副作用，對於那些需要長期使用外用激素藥物的病人來說可能是福音，但這並不意味著免疫抑制劑是優於外用激素的濕疹藥物。
免疫抑制劑通常較貴，可能帶來灼燒和刺痛感（他克莫司>吡美莫司）。而且，美國國家食品與藥品管理局（FDA）發布了免疫抑制劑存在潛在致癌風險的警告。
儘管這種風險還有待研究，但也是我們用藥時不得不權衡考慮的一個因素。另外，由於免疫抑制劑對皮膚免疫系統的抑制作用，建議用藥者使用防曬霜。
輔助治療
口服抗組胺藥緩解瘙癢
濕疹最令人頭疼的地方就是皮膚瘙癢。口服抗組胺藥對濕疹本身沒有幫助，但可以幫助減輕癢感，有時被用作輔助治療藥物。
給嬰兒服用具有鎮靜作用的抗組胺藥（比如苯海拉明diphenhydramine、羥嗪hydroxyzine）需謹慎。這些藥對嬰兒可能更易產生嗜睡、乏力等副作用。
而同時，有些孩子服用後不僅沒有鎮靜效果，反而適得其反變得更焦躁。非鎮靜抗組胺藥（比如西替利嗪cetirizine、氯雷他定loratadine）止癢效果稍差，但對於是由外界環境因素引起濕疹的病人更有幫助。
外用抗組胺藥對由濕疹帶來的皮膚瘙癢沒有作用，而且其中的成分有可能刺激皮膚或者引起過敏，不建議使用。
抗生素對抗皮膚感染
濕疹病人的皮膚比正常皮膚更易受細菌或病毒的侵襲而感染。90%的濕疹病人皮膚都帶有金黃色葡萄球菌。有些濕疹病人皮膚由於細菌感染，病情突然加劇，而金黃色葡萄球菌感染是其中最為普遍的感染。
皮膚細菌感染的臨床表現包括膿皰、滲水、黃色結痂，少數情況下可能還會伴隨發燒及蜂窩組織炎。鏈球菌感染也有可能侵擾濕疹病人。臨床表現有膿皰、皮膚糜爛並疼痛, 以及發燒。
根據感染的範圍和嚴重程度，醫生會選擇外用、口服、或者靜脈注射抗生素治療。外用莫匹羅星（百多邦）可以在小範圍的病灶使用。如果沒有出現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的話，頭孢氨苄是常用口服抗生素第一選擇。
漂白浴
對於中重度濕疹並且皮膚反覆感染的病人，可以嘗試漂白浴（bleach baths）。漂白浴可以幫助控制皮膚上的細菌數量，減少皮膚感染的幾率。
具體做法是用半浴缸的水兌60毫升濃度為6%的家用漂白劑（或者一浴缸的水兌120毫升漂白劑）。
對於小寶寶來說，可以在浴盆里用一加侖（約3758毫升）的水兌5至10毫升的漂白劑這樣的比例進行調配。
在稀釋的漂白水中浸泡5至10分鐘，然後快速用毛巾輕輕拍拭並且馬上塗抹保濕劑。注意避免漂白水進入眼睛。漂白浴每周可以使用2至3次。
心理疏導
濕疹嚴重的孩子，尤其是到了社交年齡的大孩子，可能因為皮膚異樣以及總是抓撓皮膚的動作，表現出不愛交朋友，不愛參加同齡人的集體活動。
美國兒科學會在「濕疹: 以皮膚為導向的治療」一文中稱，這些孩子可能有患抑鬱、焦慮、及其他精神健康障礙的風險。
對於這樣的孩子，家長除了積極治療和護理孩子的濕疹外，還應該關注孩子的心理健康，及時做出必要的心理疏導。
其他注意事項
• 使用純棉透氣的衣物，避免粗糙扎人的面料以及過緊的衣服
• 不要穿戴過多，儘量保持涼爽
• 避免使用空氣清新劑、香水、消毒劑。使用溫和、無香無染料的洗衣液
• 不要讓孩子吸二手菸
• 注意防曬
• 天氣乾燥或者寒冷時，使用加濕器
• 勤剪指甲防止搔癢抓破皮膚
• 使用枕頭罩及床墊罩，經常用熱水清洗床上用品以防塵蟎
• 鼓勵孩子參加正常的活動，包括游泳。但是，長時間浸泡在含有化學物質的游泳池中會使得皮膚過於乾燥。建議在游泳前後給孩子塗保濕劑，游泳後立即洗澡。
過敏原檢測
以上各項都努力嘗試過了，寶寶濕疹依然頑固？那麼考慮食物過敏檢測吧。
美國國立過敏和傳染病研究院在其2010年發布的關於食物過敏的診斷及處置指南中稱沒有足夠的證據支持具體在什麼年齡適合對濕疹兒童進行IgE介導的食物過敏（IgE-mediated food allergy）檢測。
但該指南第35條建議當5歲以下患有中重度濕疹的兒童在滿足以下兩個條件中的至少一個時可以考慮進行對牛奶、雞蛋、花生、小麥、大豆等食物的過敏檢測。
1. 在盡最大努力進行了治療和護理後， 該兒童依然患有頑固濕疹
2．該兒童有對某種食物的快速過敏反應的可靠病史
另外，常用的測試食物過敏的血液樣本測試（blood test）, 皮膚點刺試驗（skin prick test）, 以及特應性斑貼試驗（atopy patch test）等方法都無法100%確診食物過敏。
最準確可靠的方法只有口服食物激發試驗 （oral food challenge）。 而口服食物激發試驗因為有發生嚴重過敏反應的風險，應該在有資質的醫護人員的協助下，在醫院進行。同時，只有雙盲合併安慰劑對照激發試驗（double-blind placebo-controlled food challenge ，DBPCFC）才是效果最好的。但是這種試驗也是最貴最麻煩的。
對食物過敏測試感興趣的朋友，可以參考本文參考資料第2條。
另類療法
Alternative therapies, 我將其翻譯為另類療法，指的是沒有足夠證據證明有效的治療方法。所謂沒有足夠證據，是指要麼沒有足夠的關於該療法的實驗研究，要麼已有的實驗研究證明該療法不夠有效。
然而，這些療法具有廣泛的「群眾」基礎，即傳統經驗說怎樣怎樣，大家都說怎樣怎樣；或者這些療法的依據僅為一些少數的證據等級不夠高的科學研究。
這些療法包括針灸，中藥，天然植物比如金盞花、茶樹油、洋甘菊等，膳食補充比如維他命D、E、益生菌等。
美國皮膚科學會在濕疹治療護理指南第四部分（討論稿）中稱儘管傳統中藥也許對濕疹有幫助，但關於口服中藥的隨機對照試驗結果卻是矛盾的。有報告顯示口服中藥引起嚴重肝中毒。同時，有些中藥藥膏也被發現含有激素成分。
本期要點
• 濕疹治療護理的基本原則：皮膚護理（保濕） + 必要的時候使用外用激素藥物
• 洗澡水應該是溫水而不是燙水。洗澡時間應該短，保持在15分鐘之內
• 需要使用沐浴清潔產品時，選擇PH值中性或低值、低敏無香的產品
• 洗好澡用毛巾輕輕拍拭，不要使勁擦乾。在3分鐘以內立即塗抹保濕劑
• 保濕劑最好選擇無香無色的保濕霜或油膏
• 保濕劑應該足量並頻繁地使用，至少每日厚厚地塗抹兩次。濕疹未爆發時，至少每日全身塗抹保濕劑一次
• 合理地使用激素是有效並且安全的。
外用激素藥物的使用注意事項：
1. 使用弱效（等級6、等級7）激素塗抹臉、脖子、皮膚皺襞（腋下、腹股溝、大腿根等）。可能的話，儘量避免在皮膚皺襞使用，尤其是長時間的使用
2. 使用中度（等級3、4、5）激素塗抹軀幹和四肢
3. 外用激素每日使用不超過兩次。如果在使用了外用激素藥物1至2星期後，濕疹依然沒有改善，應當考慮重新診斷病情及調整治療計劃
4. 關於單次激素使用量，參考FTU方法
• 油膏比起其他激素載體，引起灼燒或者刺痛感的可能性更小，更適合用於嬰幼兒
• 使用激素藥物時，建議洗澡後立即塗於患處。稍等片刻待激素滲透皮膚後再塗上保濕劑。未受濕疹影響的正常皮膚應遵循日常保濕程序
• 免疫抑制劑是短期、間歇性使用的二線濕疹治療藥物，主要針對免疫系統正常但使用外用激素藥物效果不好或者不適宜使用外用激素藥物的濕疹病人。2歲以下嬰幼兒不建議使用免疫抑制劑。
• 口服抗組胺藥可能幫助緩解瘙癢。給嬰兒服用具有鎮靜作用的抗組胺藥需謹慎。不建議使用外用抗組胺藥
• 濕疹病人有可能需要使用抗生素治療皮膚感染
• 中重度濕疹並且皮膚反覆感染的病人，可以嘗試漂白浴
• 對於年齡稍大的濕疹孩子，家長需關注其心理健康
• 只有滿足以下兩個條件中的至少一個時才需要考慮進行食物過敏檢測：
參考資料：
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